Supervision

Niels Peter Aggers hjemmeside

 

Hvis man ikke selv kan skabe fremtiden kan man altid stille sig i vejen for den.

 

Revolutionen er kærlighedens kejsersnit. Ikke fordi børnene vil det men fordi borgerskabets kusse er for snæver.

 

 

Supervision - fra skriftstol til envejsspejl

SUPERVISION – fra skriftstol til envejsspejl

Af Niels Peter Agger, cand. psych.

Publiceret i Omsorg – Nordisk tidsskrift for palliativ medisin Nr. 1/2005 (22.årgang) (s. 67-71).

 

Der står to stole i et hvidt kontor med store vinduer. Den ene stol er 10 cm højere end den anden og har armlæn med indbygget askebæger. Der sider den kvindelige superviser med spredte ben og modtagende åbenhed i kroppen. Den anden stol er enkel og uden armlæn. Der sider supervisanten (som er præst med en kort uddannelse i psykologi) krummet sammen, mens han nervøst fortæller om sidste terapi, hvor en kræftsyge mand lå med ansigtet stædigt vendt ind mod vægen, mens konen, der selv er sygeplejerske, snakkede løs og forklarede, hvor godt de klarede situationen, og hvor fint de tre adoptivbørn har det. Efterhånden som historien udfolder sig, og supervisor via uddybende spørgsmål får ham til at gå ned i detaljerne, kan han selv høre, at hans utilfredshed efter terapien fylder mere og mere i rummet.

Supervisor (som er systemisk uddannet) har et flipoverstativ ved siden af sig og rejser sig ind imellem og skriver hastige stikord ind i de tre store rektangler kasser, fladen er opdelt i. En kasse for organisatoriske forhold. En for det terapeutiske forløb og en for supervisantens personlige forhold.

 

De organisatoriske forhold på hospiceafdelingen er de letteste at snakke om. Præsten føler sig konstant overvåget og fornemmer, at personalet ikke har tiltro til, at han håndterer patienten rigtigt. Personalet ved klart bedre og har for længst besluttet, at patienten er depressiv og burde overflyttes til en psykiatrisk afdeling eller sættes i medicinsk behandling. Da præsten udtrykker, at han ikke er sikker på, at klienten er depressiv, begynder de at snakke løs om, at kræften nok har spredt sig til hjernen, og at det forklarer den påfaldende passivitet, som patienten udviser, og hans tilsyneladende ligegyldighed overfor børnene. Da præsten kommer næste gang, har de uden at informere ham bestilt tid til en hjernescanning og fået etableret et psykiatrisk tilsyn. Det gør ham rasende, og i supervisionen begynder han på et langt foredrag om afdelingsmiljøet og fornemmelsen af, at afdelingssygeplejersken er efter ham og ønsker at afbryde afdelingens brug af præste/psykologhjælp og erstatte den med en musikpædagog, som helt tilfældigvis også er en af hendes gode veninder. ”Det gør de på hospice i England!”

 

Supervisoren stopper ham og beder om tre forslag til, hvorledes han kan forbedre sit forhold til afdelingen – og få en bedre fornemmelse af, hvad service de egentligt ønsker. Han kommer via selvrefleksion i tvivl om, det er hans sjælesorg- eller psykologvinkel, det er brug for, og beslutter sig til - på supervisors opfordring - at inviterer kontaktsygeplejersken med til næste samtale, samt at få lavet en konkret aftale om den gruppesupervision, som personalet bragte op på sidste planlægningsdag, samt at genfremsætte de undervisningstilbud, som aldrig rigtig var blevet skemalagt.

 

Så stopper supervisor hans ”de andre er dumme” historier og fokuserer ind på, hvad der sker i selve terapien.

 

Det bliver hurtigt klart, at den alliance han i begyndelse af det terapeutiske forløb lavede med konen for at sikre sig dennes deltagelse og reducerer hendes (sygeplejerskemæssige udsprungne) aggressivitet overfor personalet, nu er blevet til et stort problem, fordi den hele tiden blokere for direkte kontakt med den uhelbredelige syge mand. Supervisor er omhyggelig med at rose ham for, at det tilsyneladende er lykkedes hende at medinvolvere konen, før hun begynder at påpege den manglende metamagt, han har i forhold til at få terapien vendt således, at han har den døende patient for sig selv, samt at få afholdt et møde med børnene, hvor forældrene evt. kan medvirke og høre bag envejsspejlet, hvad de siger og fortæller om situationen.

 

Supervisor roser også hans refleksioner over, om patienten faktisk er døende og langt inde i stadiet den sociale død, og at det er denne afskedstilbagetrækning, der forklarer hans manglende interesse for børnene. At han faktisk allerede har sagt farvel til dem – og derfor undgår dybere kontakt, fordi det gør alt for ondt at skulle sige farvel igen og igen.

 

Mens supervisanten snakker om børnene bliver det tydeligt, at han får det kropsligt dårligt, og da supervisor smider en klenex æske over til ham, kommer gråden og hans fortvivlelse over at være nyskilt og at have måtte opgive forældreretten til børnene strømmende. Supervisor hører støttende på ham og beder ham til næste gang reflektere over identifikations punkter med den døende mand samt de steder, hvor deres situation er helt forskellige.

 

Timen er slut. De pakker sammen og aftaler næste supervision. Da præstepsykologen er gået skynder supervisor sig ud på toilettet, hvor hun i lang tid lader rindende vand afkøle håndledene Bagefter stryger hun ned over armene og brystet med bløde bevægelser, og da hun føler, at hun har fået klientens verden børstet væk fra sig, vender hun tilbage til kongestolen. Den næste supervisant er allerede i fuld gang med at spole en båndoptagelse af hendes sidste terapitime med en brystkræft patient tilbage. De har aftalt at gennemlytte den sammen. Supervisor hiver det oversmurte A4 ark af stativet og sætter sig ned med speedmarkeren parat.

 

Dette supervisor/supervisant ritual udspilles oftere og oftere indenfor sundhedssystemet – og det har spreder sig ud mellem lærere, pædagoger, præster til forretningsfolk, Falck-ansate, krisetelefonspassere m.v.

 

Hvad er det for et mærkeligt ritual? Hvor kommer det fra – og hvorfor er behovet for det tilsyneladende støt voksende i det postmoderne samfund?

 

Hvis vi går tilbage til begrebsdefinitionen, så betyder supervision overblik, super-blik, tilsyn, kontrol, overvågen - og en supervisor er en tilsynsførende, en inspektør. Vi ser her, at kontrolaspektet er det dominerende, mens den støttende, hjælpende funktion, som et overblik kan bruges til, er nedprioriteret. I artiklen fokusere jeg overvejende på supervision i forhold til terapeutisk arbejde med døende, og det kan derfor være relevant at gennemreflektere, hvad en terapeut faktisk er i den græske betydning af ordet. Han er en tjener, en opvarter, en gartner, og terapi er defineret som tjenester, pleje og kur med helbredende sigte. En vækstgiver.

 

Jeg kan bedst lide billedes af en terapeut som en gartner, der sørger for at planterne får næring, vand og vækstmuligheder. Men han er også nødt til at luge ukrudtet væk samt at beskærer det vildtvoksende.

Når de to begreber smelter sammen i terapeutisk supervision, kan vi definere den som et rum, hvor terapeuten har lejlighed til at gennemreflektere sin vækstgivende rolle – mens supervisor luger ud i bedene og retter de vildskud til, som blokere for vækstprocessen samt udfolder de forskellige vækstmuligheder.

Støtte og kontrol.

 

Terapeutens indre personlige rum dirrer altid sammen med klientens rum - og er i bevidst eller ubevidst samklang med de positive og negative relationer og overføringer, der udfolder sig på det terapeutiske niveau. Disse er igen indlagret i det organisatoriske scenarie, hvor det terapeutiske møde udfolder sig.

En supervisor arbejder på disse tre niveauer samtidig – hvad enten det drejer sig om:

opsykoanalytisk/dynamisk supervision, der orienterer sig mod intrapsykiske /interpersonelle forhold (1)

ogestaltterapeutisk, som retter sig mod her-og-nu relationer (2)

okognitiv, der koncentrerer sig om forvrængede tankeprocesser (3)

osystemisk, som arbejder med at dekonstruere fastlåste forhold og opløse stivnede strukturer (4) (5)

odiskursiv supervision, hvor optikken er rettet mod den sproglige konstituering af verdenen, og hvorledes nye sprogtyper kan konstrueres og sætte forandringsprocesser i gang

otraumapsykologisk, der benytter sig af teknikker som desensibilisering og debriefing - eller

oden postmoderne coaching model, hvor man laver direkte sparing i forhold til processer, beslutninger og konflikter (6)

Dette var blot nogen få af de ”modeller”, som udgør grundlaget for de forskellige supervisions skoledannelser.

Supervision adskiller sig skarpt fra terapi ved, at det er organisationen og processen i det terapeutiske forløb, der er i centrum, medens det personlige nedslag kun berøres, hvor det har en blokerende funktion og da kun som en opfordring til selvrefleksion. ”Tænk igennem, hvad denne klient sætter i gang i dig. Har I ikke børn på samme alder?”

Det er ikke i supervisionens rum, at ”terapiens blomster skal vandes med livets salte tårer”.

 

Hvis v i søger tilbage efter historiske billede til at forstå supervisionsritualet på, er det første der trænger sig ind den katolske skriftestol, hvor præsten sider med rosenkransen på en stol gemt bag en trævæg med hul i eller bag et klæde, mens den skriftende har sit knælerum afskærmet mod den ydre verden. Magtforholdt er klart – som det er i de fleste supervisionsforhold. Præsten er forbindelsesledet til de højere magter og har retten til at stille spørgsmål og at afveje ”syndernes kæde og omfang” mod de religiøse, moralske målestokke samt at afsige dommen. ”Syv vokslys og tretten ave Maria”. Den skriftende skal fortælle sin historie fra skyldens verden, afdække hemmeligheder, hører på irettesættelser og korrektioner, modtage tilgivelse og acceptere betalingen i form af soningsofre. Groft sagt.

Er dette egentlig ikke en dækkende beskrivelse af supervisionsforløbet, som det stort set ritualiserer sig i dag? Magtfordelingen er den sammen i de supervisionsmodeller der basere sig på en form for mesterlærer. Supervisor er den, der har forbindelsen til de højere faglige magter og styr på, hvorledes det terapeutiske forhold bær udfold sig i forhold til faglig etik, terapisystemets sygdomsteoretiske konstruktioner og en repræsentant for organisationens kontrollerende definition af, hvad der er rigtigt og forkert. Han har spørgsmåls-retten og forventes også at afsige relevante kendelser samt at definerer skyldige bodsbeløb (”du burde læse/tænke over...), trøste lidt samt at målrette den fremtidige terapeutiske interventions adfærd. Dette magtforhold ændre sig først radikalt i mødet med systemiske tænkning og det reflekterede team, hvor den samarbejdende empirisme og fælles udforskning kommer i fokus..

 

For at finde rødderne til den nutidige supervisionstradition må vi tilbage til 1870érne i USA, hvor man indenfor velgørenhedsområdet/socialrådgiverfeltet begyndte at indføre sagssupervision, som en del af arbejdsprocessen. Dens hovedfokus var rettet mod at kontrollere, om de frivillige/socialrådgiverne rettede sig efter organisationens formålsparagraffer og overholdt ”lovgivningsmæssige” rammer. Det personlige blev betragtet som uvæsentligt og som noget, man burde undgå. I 1920érne udvidedes modellen med undervisende og støttende elementer, og de personlige reaktioner blev i højere grad bragt i spil bl.a. under inspiration fra filosoffen John Dewey (7).

Det næste billede i udviklingsprofilen er psykoanalysens – Sigmund Freud og Otto Rank - brug af supervision – som i begyndelsen (1900-20) var koblet sammen med kravet om egenterapi og især med læreanalysen, hvor aspiranten skulle fremlægge patient sagsforløb for læreranalytikeren. Fokuset var især rettet mod patienternes ”fortidsprægede” objektbesættelser og overføringsrelationer i forhold til analytikeren og dennes tilsvarende modoverføringer. De stod for terapeutens uhensigtsmæssige reaktioner på patienten og afspejlede hans egene ubearbejdede traumer. Freud anså modoverføringen som en fejlkilde for analysen, og supervisionen tog sigte på at eliminere og begrænse disse via konflikt- og traumaarbejde.

Den vanlige overføring fra klient til analytikeren blev derimod anset som positiv for associationsprocessen – og skulle fremmes via terapeutens spejl- og modelfunktion.

Man kan stadig sige, at disse overføringsrelationer mellem terapeut/hjælper patient/klient er et kernepunkt i al supervision, selv om det nu kaldes ved andre navne (som empaati) og er blevet udvidet med begreber som sekundær traumatisering – med hvorledes behandleren kan overtage klientens symptomer.

 

Supervisionen var således rettet mod at ændringer på det terapeutiske niveau – og vi har allerede historisk meget tidligt fået trukket polerne op: sagssupervision, som orienterer sig mod selve sagsforløbet og læringsaspektet, og terapeutisk supervision med høj grad af personlig involvering. Begge orienteringer rummer en kontrolfunktion – som rettes mod korrekt sagsbehandling, troskab overfor den terapeutiske model samt den fagpolitiske dimension.

Da jeg-psykologien vinder indpas i halvtredserne og den traditionelle psykoanalyses fokus på ubevidste drifter og barndomsrelaterede dannelsesprocesser bliver erstattet af en orientering mod jeget og dets væren i verdenen, forandres supervisionen fokus og bliver i højere grad rettet mod direkte interaktionsprocessen imellem terapeuten og klienten – og modoverføringsreaktionerne (terapeutens reaktioner) begynder at blive opfattet som vigtige værktøj forhold til at etablere den rette arbejdsalliance.

Det er på samme tidspunkt (halvtredserne), hvor supervision begynder at vinde indpas i danske socialrådgiver kredse, og hvor et internationalt anerkendte selskab for psykoanalyse etableres. Det var sket 20 år før i Norge.

 

Hvis vi træder om bag det terapeutiske niveau og kaster et blik på samfundsudviklingen, så var det perioden, hvor den jeg-stærke personligheds type begyndte at blive udfordret af ”det moderne massemenneske” (forbrugeren), som ikke er knyttet til en slægtsbåren livsform, men i højere grad har en selvvalgt personsfære, hvor de intimitetsbaserede relationer er vigtige. Vi ser samtidig en begyndende fremvækst i familieterapi og gruppeterapi og på institutionsniveau begynder man at orientere sig mod det terapeutiske samfund.

 

I supervisionens rum slår dette igennem ved, at den individuelle supervision i stigende grad erstattes af gruppesupervision – og fokus rettes i højere grad mod konkret interaktion og modelkommunikation mellem disse parter på bekostning af et mere abstrakt overføringsforhold.

Supervisionen bliver også i højere grad inlagret i forskellige institutioner/arbejdspladser og bliver et vigtigt led i at vedligeholde afdelingskulturen samt i at udgøre et forum for konfliktbearbejdning. Det bliver stedet, hvor man tager arbejdsmæssige forhold op og fremlægger dem for den interne eller eksterne supervisor.

I tresserne slår den humanistiske vækstpsykologi/ de humanistiske terapier igennem, og der sker en lynhurtig etablering af et bredt terapeutisk marked – hvor der faldbydes et bredt spektrum af forskellige terapeutiske modeller, der hver har sin egen sygdomsopfattelse, sin egen kasse med teknikker og metoder, sin egen opfattelse af terapeut/klient relationen samt målet med den terapeutiske proces. Det sker samtidig med, at palliationen opstår som praksisform. Mange af disse terapeutiske modeller er gledet ind i supervisionen og selvom tidens tand har pillet en del af de mere ekstreme ud, så danner de stadig udgangspunkt for vort tids forskellige supervisionsforståelser.

 

Eksplosionen i det terapeutiske markedsområde sker samtidig med, at det borgerlige, autoritære samfund bryder sammen – og individet i stigende grad frisættes i forhold til familien/slægten/traditionen og bundetheden til lokalsamfundet, og der sker en opløsning i ægteskabsstrukturer/kønsmagt undertrykkelsen og uddannelsessamfundet (kvinder ud i arbejde) begynder også at tage fart.

Supervision bliver mange steder en form for rettighed og et institutions tilbud/krav til den voksende faggruppe, der er involveret i at hjælpe folk med at leve op til de ændrede krav i det moderne samfund. Den begynder at differentiere sig og antage former som direkte supervision, indirekte supervision, sagssupervision,.... og mange faggrupper begynder også at udvikle deres egne modeller – sygeplejefaglig vejledning, kollegial supervision for læger (Bendix modellen, Danmark), vejlednings grupper for præster, supervisionsnetværk, faglige udviklingsgrupper, vejlednings tilbud til frivillige, ledersupervision m.v. Samtidig vokser mængden af teoretisk og faglig litteratur om supervisionsprocessen.

 

Det største spring sker, da den systemiske terapi begynder at slå igennem med dens fokus på cirkulære interaktionsprocesser, tværfaglige dynamikker, nedbrydning af det fastlåste terapeut/klient forhold, og hvor modellen om det reflekterende team (Tom Anderson) slår bredt og kreativt igennem.

Det sker samtidig med, at det postmoderne samfund med krav om situationsbestemt identitet, subjektivitet, refleksions evne, omstillingsfleksibilitet, forhandling, livslang læring, teknologisk kompetense og fokus på stresshåndtering i det dynamiske samfund ....begynder at blive den dominerede samfundsmæssige form. Det individualistiske samfund.

 

Udviklingstendens støttes af de socialkonstruktivistiske teorier og et stigende fokus på sprogkonstrueringen i omsorgs- og terapirelationerne samtidig med, at der bliver rettet stigende fokus mod den ”personbelastning” det indebærer, at være lønarbejder i et arbejdsfelt, hvor lidelsen i så høj grad er dominerende og bliver opsamlet og komprimeret ind fra ”alle de lidelses fri” domæner i samfundet. ”Ude i den sygdoms- og dødsfrie postmodernitet”.

 

Hvis lidelsen ramler ned derude i form af katastrofer – så rykker kriseterapeuterne ud og forsøger at inddæmme og bortfjerne den – og tit er supervision af alle de involverede hjælpearbejder i form for moderne post traumatiske teknikker som debriefing m.v. en væsentlig del af arbejdet.

At være tæt på lidelsen udhuler de personlige ressourcer.

 

Følgende narratologiske beretning kan illustrere dette:

”Da terapeuten var barn i halvtredserne, havde tandlæger kun vanddrevne bor, som rystede hele kraniet, og hvert hul, der skulle laves, var et rent smertehelvede. Tandlægen havde sin konsultation ud mod en stor baggårdsskakt, hvor der altid fløj hvide duer rundt, og han lærte som 6årig, at forlade sin krop og at glide ud i en af de hvide duer og at forsvinde fra kroppen, når smerterne blev for ubærlige. Denne dissociations teknik” brugte han stadigt, når det napper til hos tandlægen.

Terapeuten berettede engang om denne måde at håndtere smerte på til en 12årig dreng, som led af en voldsom tandlægeskræk.

Drengen tænkte længe over historien og sagde så eftertænksomt: ”Jamen – er det ikke synd for de hvide duer?”

Denne fabel illustrere, hvad der sker med ”palliationens hvide duer”, og hvad der tit er en fast understrøm i supervisionen (8). Den daglige omgang med døden og lidelsen sætter sine slidemærker og sorte pletter. Og hvis man ikke får ”vasket sine hvide duer” ved at dele de påtrængende oplevelser med andre, så bliver de snavsede, gråplettede og stive i vingerne og har svært ved at vedblive at kunne rumme alle de små stik, hvor lidelseskonfrontationen skærer igennem spejlfunktionen og pirrer ens dødelighed og private bortgangsangst.

 

Har vi egentligt besvaret artiklens udgangspunkt – ”Hvad er supervision for et mærkeligt ritual” – og hvorfor spreder modellen sig langt over sundhedssystemets domæne og antager i dag ”sære” former som katastrofepsykologisk hjælp til alle professionelle kriseinvolverede, coaching modeller, spindoctor modeller, leder netværk o.s.v.

 

Jeg håber, at jeg i det mindste har fremmanet nogle byggeklodser ved at tumle rundt i supervisionens historiske konstitution.

 

Udviklingen afspejler uden tvivl det postmoderne menneskes fragmenteret- og alenehed, og at dem der er ansat i det palliative felt er nødt til at skabe sig ”intimitetsrum” udenfor privatsfæren, hvor det kan bearbejde den eksistentielle lidelses konfrontationer i arbejdet, samt mærke, at det ikke er alene med påvirkningerne samt at supervision udgør et spændende mulighedsrum for udvikling (9).

I det palliative felt er supervision helt klart en nødvendighed – og selvom vi ikke må undervurdere institutionernes kontrolbehov, så er det vigtigt, at alle opnår retten til fast deltagelse i supervisionsritualet. ”Er der nogen presserende sager i dag?”

Der står to stole i et hvidt rum.

 

Litteratur:

1.Greenson R R. The Technique and Practice of Psychoanalysis. N Y: Internal Universities Press; 1967.

2.Hostrup H. Supervision på gestaltterapeutisk grundlag. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.

3.David M, Clark DM, Fairburn CG, eds. Sience and practice of cognitive behavior therapy. Oxford: Oxford University Press;1997

4.Alrø H, Kristiansen M. Supervision som dialogisk læreproces. Ålborg: Ålborg Universitetsforlag;1998.

5.Andersen T. Reflekterende Processer. København: Dansk psykologisk Forlag; 1998.

6.Flaherty J. Coaching: At udvikle kompetencer. København: Børsen;1999.

7.Byriel C, Damgaard I. Introduktion til Supervision. DK: C.A. Reitzels Forlag; 2001.

8.Bang S. Rørt, ramt og rystet. Supervision og den sårede hjælper. København: Gyldendal: 2002.

9.Bang S, Heap K. Skjulte ressourcer. Supervisionsgruppen og dens arbejdsgrupper. København: Munksgaard; 1999.

Niels Peter Agger